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Fehlstellung der Beinachse

Das schmerzhafte O-Bein und X-Bein: Operative Korrektur der Beinachse mittels winkelstabiler Platte

Unter einer Beinachsfehlstellung versteht man eine Abweichung der Beinachse und der Gelenkflächenwinkel von ihren normalen Maßen. Unsere anatomische Achse zwischen Femur und Tibia beträgt normalerweise ca. 7° Valgus (=X-Beinstellung) und die mechanische Achse (sog. Miculicz-Linie) zwischen beiden Knochen 180°. Sowohl ein übermäßiges Genu varum (O-Bein) als auch ein übermäßiges Genu valgum (X-Bein) können im Verlauf zu Überlastungserscheinungen, Verschleiß und schmerzhafter Arthrose führen. Deshalb ist die rechtzeitige Behandlung wichtig, um frühzeitige Schäden zu reduzieren. Eine Beinachskorrektur kann bei richtiger Indikationsstellung das Fortschreiten der Arthrose verlangsamen und die Beschwerden deutlich lindern.

Äthilogie
Man unterscheidet angeborene von erworbenen Beinachsfehlstellungen. Bei einem stark überstreckbaren Kniegelenk (Genu recurvatum) handelt es sich zum Beispiel um eine angeborene Fehlstellung. Aber auch ein übermäßiges O-Bein (Genu varum) oder X-Bein (Genu valgum) wird oft an beiden Beinen vererbt (Abb. 1a, b). Erworbene Beinachsfehlstellungen können z. B. durch Unfälle entstanden sein. Frakturen, Verletzungen der Wachstumsfugen im Kindes- und Jugendalter oder eine ausgeprägte Kniegelenksarthrose können zu Deformierungen der Knochen und damit zu Veränderungen der Beinachse führen. Auch kann die Ursache für die Beinachsfehlstellung im Bereich des Hüft- oder Fußbereichs liegen. Seltene Ursachen sind Entzündungen, Knochenstoffwechselstörungen und Systemerkrankungen.


Abb. 1: (a): Genu valgum (X-Bein), (b): Genu varum (O-Bein)

Symptome
Fehlstellungen der Beinachse wirken sich ungünstig auf die Druckverteilung im Kniegelenk aus. Der "Autoreifen" steht sozusagen nicht gerade auf der Straße, sondern verkippt. Die Folge ist eine einseitige Belastung und ein ungleichmäßiger Abrieb auf der Innen- oder Außenseite des Gelenkes. Dadurch können schon um das 30. bis 40. Lebensjahr Überlastungserscheinungen auftreten, die zu Belastungs- und Ruheschmerz führen. Morphologisches Korrelat sind ein schmerzhaftes Knochenödem, degenerative Meniskusläsionen, Knorpelabrieb, Gelenkspaltverschmälerung und schließlich eine einseitige Kniegelenksarthrose. Damit einher geht häufig eine zunehmende Funktionseinschränkung des Kniegelenkes; der betroffene Patient ist oft stark beeinträchtigt. Die Symptome entwickeln sich bei den am häufigsten auftretenden angeborenen Fehlstellungen schleichend. Dabei findet sich meist eine positive Familienanamnese mit ähnlicher Leidensgeschichte bis zur Kniegelenksprothese bei den Eltern oder Großeltern. Ein Unfall liegt in der Regel nicht vor. Aber gerade äußere Einflüsse, wie ein z. B. Sportunfall, können den natürlichen (oft gemächlichen) Verlauf der Erkrankung sehr stark beschleunigen. Ursächlich sind dabei besonders Verletzungen des Meniskus und des Knorpels. Auch Bandinstabilitäten (z. B. ein vorderer Kreuzbandschaden) können die Fehlbelastung bei Beinachsfehlstellung deutlich erhöhen. Deshalb ist es entscheidend, bei der Behandlung von akuten oder chronischen Gelenkschäden die individuelle Beinachse zu berücksichtigen. Nicht selten ist eine Verletzung des Innenmeniskus bzw. des Knorpels auf der Innenseite mit einem Genu varum (O-Bein) vergesellschaftet (Abb. 2). Auch der umgekehrte Fall, d.h. eine Verletzung des Außenmeniskus bzw. des Knorpels auf der Außenseite bei Genu valgum (X-Bein) ist häufig. In beiden Fällen muß mit äußerstem Bedacht vorgegangen werden. Unter Umständen macht die Kombination eines arthroskopischen Gelenkeingriffs zur Sanierung des Meniskus- und Knorpelschadens mit einer korrigierenden Beinachsumstellung Sinn, um den Erfolg der Behandlung zu sichern.


Abb. 2: Röntgenaufnahme im Stehen: Innenseitiger Gelenkspalt durch Verschleiß des Meniskus und/oder Knorpels deutlich verschmälert im Gegensatz zur normal weiten Außenseite

Diagnostik
Bei der klinischen Untersuchung wird die Beinachse zunächst im Stehen inspektorisch eingeschätzt. Eine genaue Vermessung der Winkel zwischen Femur und Tibia ist allerdings nur durch eine radiologische Ganzbeinstandaufnahme mit Darstellung der langen Röhrenknochen möglich. Die anatomische Beinachse wird dabei heute digital vermessen. Zusätzlich sollte immer Röntgenaufnahmen im Stehen unter Körpergewichtsbelastung (Rosenberg View und eine sagittale Aufnahme) zur Erfassung der (Rest-) Weite des Gelenkspaltes durchgeführt werden. Nur dadurch ist eine sinnvolle Therapieplanung möglich (Abb. 3a,b).


Abb. 3: Ganzbeinstandaufnahmen zur Bestimmung der Beinachse. (a): X-Bein Achse, (b): O-Bein-Achse

Konservative Therapie von Beinachsfehlstellungen
Ziel der Behandlung von Fehlstellungen der Beinachse sollte es sein, Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und die Beweglichkeit und Mobilität soweit möglich zu normalisieren. Die Entstehung und Entwicklung von Gelenkverschleiß sollte verhindert bzw. das Fortschreiten einer Arthrose verzögert werden. Dabei ist es wichtig, dem Patienten durch eine umfassende Beratung die Folgen von Gelenkfehlstellungen auf die Entstehung von Gelenkverschleiß zu erläutern. Es gilt, den Einfluß der konservativen und operativen Therapie auf das Fortschreiten der Arthrose zu vermitteln. In akuten Schmerzphasen raten wir dazu, eine Überlastung des Kniegelenkes durch stärkere sportliche Betätigung, z. B. Stop and Go-Sportarten wie Fußball, Squash etc. zu vermeiden. Auch eine Gewichtsreduktion ist oftmals sehr hilfreich. Die Anpassung der Belastung ist Grundvoraussetzung für eine Besserung der Symptome. Eine gezielte Physiotherapie, Schmerzmedikation und Schuhzurichtungen bringt ebenfalls Linderung. Auch der Einsatz von Hyaluronsäurepräparaten hat sich hier bewährt. Allerdings sollteman insbesondere bei starken Beinachsabweichungen und jungen Patienten spätestens mit Beginn der Beschwerden über eine operative Beinachskorrektur nachdenken. Nur dadurch können die Belastungsachse normalisiert und die Entstehung eines frühzeitigen Gelenkverschleißes vermieden werden. Es ist wichtig, die Beinachskorrektur zu einem Zeitpunkt durchzuführen, zu dem noch keine oder nur geringe Meniskus- und Knorpelschäden vorliegen.

Operative Therapie von Beinachsfehlstellungen
Bei starken Beschwerden in Alltag, Sport und Beruf ist meist eine operative Therapie unumgänglich. Voraussetzung dafür ist, dass die Schmerzen klinisch und durch die radiologische Bildgebung nachvollziehbar sind und eine Aussicht auf Besserung durch die Beinachskorrektur besteht. Dabei ist die richtige Indikationsstellung entscheidend, um eine möglichst hohe Erfolgsrate durch die Operation zu erzielen. Alter, Gewicht, Kniegelenksbeweglichkeit, Bandstabilität, Ausmaß der Beinachsabweichung, Begleitschäden im Gelenk, der Aktivitätsgrad des Patienten und die berufliche Situation sind wichtige Kriterien. Unbedingt berücksichtigt werden muss auch die Compliance des Patienten, denn die Nachbehandlung erfordert Geduld. Sehr wichtig ist außerdem, die Erwartungshaltung der Patienten im Hinblick auf (sportliche) Belastung in einen realistischen Rahmen zu bringen. Dem Patienten muss klar werden, dass eine Beinachskorrektur keine Arthrose heilen kann. Sie verringert aber im Idealfall für eine möglichst langen Zeitraum die Symptome. Dennoch muss die sportliche Belastung auch nach einer Beinachskorrektur mit Bedacht durchgeführt werden. Ein weiteres wichtiges Ziel der Operation ist es, den künstlichen Gelenkersatz durch die Implantation einer Kniegelenksprothese solange wie möglich herauszuzögern.

Operative Korrektur der O-Bein- Fehlstellung
Die Korrektur der O-Bein-Fehlstellung (Genu varum) lässt sich grundsätzlich mit zwei Operationsverfahren erreichen. Am häufigsten wird heute eine keilförmige valgisierende Korrektur mit innenseitigem Öffnen des Schienbeinkopfes und Fixation mit winkelstabiler Platte direkt unterhalb des Kniegelenks durchgeführt. Hierbei handelt es sich um eine sogenannte "Open wedge- Osteotomie" (Abb. 4a,b). Je nach Ausmaß der Korrektur muss ev. der hieraus resultierende Spaltraum mit Knochen aufgefüllt werden, den man vom Beckenkamm gewinnen kann. Weniger häufig wird heute die sogenannte "Closed wedge-Osteotomie" durchgeführt. Dabei wird ein Knochenkeil aus dem äußeren Schienbeinkopf unterhalb des Kniegelenkes entfernt, wodurch nach Schließen dieses keilförmigen Spaltes und Fixation mit einer winkelstabilen Osteosyntheseplatte das gewünschte Genu valgum (X-Bein) resultiert.


Abb. 4: Open wedge-Osteotomie mittels winkelstabiler TomoFix-Platte (Fa. Synthes). (4a): Operationsbild, (4b): 6 Monate später ist der Osteotomiespalt verknöchert

Operative Korrektur der X-Bein- Fehlstellung
Eine übermäßige X-Beinfehlstellung (Genu valgum) ist seltener und wird nach einem ähnlichen Prinzip operativ behandelt. Meist liegt die knöcherne Deformität jedoch nicht am Schienbeinkopf, sondern im Bereich des kniegelenksnahen Oberschenkels. Deshalb wird nach radiologischer Bestätigung eine varisierende Beinachsumstellung am Oberschenkel direkt oberhalb des Kniegelenkes vorgenommen. Die Operation ist deutlich schwieriger und der Heilungsverlauf langsamer, da die Knochenheilung im Bereich der Osteotomie längere Zeit beansprucht. Selten kann bei geringen Korrekturen auch von der Innenseite des Schienbeinkopfs ein schmaler Knochenkeil entfernt und nach Schließen des Spaltes hier eine Fixierung mit winkelstabiler Platte vorgenommen werden.

Röntgenkontrolle während der Operation
Die einzelnen Operationsschritte werden durch intraoperative Röntgenaufnahmen genau kontrolliert und dokumentiert Auch das Ausmaß der Beinachsumstellung wird während der Operation überprüft. Postoperative Aufnahmen nach ca. 4 bis 6 Wochen zeigen den Heilungsverlauf und die Konsolidierung des Osteotomiespalts. Die Osteosyntheseplatte sollte mit den Schrauben nach etwa 6 bis 12 Monaten entfernt werden.

Nachbehandlung nach Beinachskorrektur
Wir verwenden heute ausschließlich ein modernes und besonders winkelstabiles Plattensystem (Tomofix), das erst vor einigen Jahren entwickelt wurde. Mit diesem System kann der Patient in den meisten Fällen bereits nach 2 bis 3 Wochen wieder mit Vollbelastung beginnen und auf die bis dahin benutzten Gehhilfen innerhalb von 6 Wochen verzichten. Der stationäre Aufenthalt beträgt ca. 4 bis 5 Tage. Frühfunktionelle physiotherapeutische Maßnahmen (Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Lymphdrainage, Kryotherapie u.a.) beschleunigen den Heilungsverlauf und sind 2 bis3 Mal pro Woche durchzuführen. Auch Standradfahren und Wassergymnastik (Kraulschwimmen, Aquajogging) sind nach Abschluß der Wundheilung ab der 3. bis 4. Woche sinnvoll. Ein genaues Nachbehandlungsschema finden Sie unter der Rubrik "Nachbehandlung" auf unserer Homepage.

Prognose
Der natürliche Verlauf einer Beinachsdeformität kann individuell nicht genau vorausgesagt werden. Eine wissenschaftliche Prognose, inwieweit die Wahrscheinlichkeit von Gonarthroseentstehung mit dem Ausmaß der Beinachsfehlstellung korreliert, ist nicht möglich. 10 Jahre nach operativer Beinachskorrektur haben 75 % der Patienten noch keine Kniegelenksprothese.

Keywords: Beinachse, genu varum, genu valgum, Beinachskorrektur, Open wedge-Osteotomie