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Chirurgie des Vorfußes

Eine der häufigsten zivilisatorischen Pathologien sind Deformitäten im Bereich der Vorfüße. Diese sind bedingt durch erbliche Prädisposition, aber auch durch gesellschaftliche Einflüsse wie hochhackiges, spitzes Schuhwerk. Die Hallux valgus Ballen Chirurgie hat durch die Verbreitung der Fußchirurgie an Häufigkeit enorm zugenommen.

Grundsätzlich ist zu sagen, dass die Indikation zur Operation eindeutig stimmen muss. Aus meiner Sicht sind kosmetische Operationen oder Hallux valgus Operationen bei erstmaligem Auftreten von Schmerzen absolut unnötig und führen nur zu einer Möglichkeit von Komplikationen, die die gesamte Situation des Vorfußes durch nicht optimal gelungene Operationen verschlechtern. Die Grundbedingungen für eine Hallux valgus Operation ist der konstante Schmerz im Bereich des Hallux mit häufigen Rötungen und Ausbildung der Pseudoexostose und großer Deformität. Bei großen Deformitäten ist zu beachten, dass die Gelenkflächen an Kongruenz verlieren und damit arthrotischen Veränderungen Vorschub geleistet wird, die dann nicht mehr gelenkerhaltend operiert werden können. Die Prinzipien der Hallux valgus Chirurgie oder die Anwendung der verschiedenen Methoden hängt von der Veränderung im Bereich der Fehlstellung als auch Veränderung im Bereich der Großzehe und des Interphalangealgelenkes ab. Erfolgreich wird die Rekonstruktion nur sein, wenn die knöcherne Korrektur optimal ist (das laterale Sesambein muss wieder überdacht werden). Weichteilkorrekturen zeigen in den wissenschaftlichen Untersuchungen keine Nachhaltigkeit.

Hallux Valgus
Beim einfachen Hallux valgus ist die so genannte Chevronosteotomie die Operation, die je nach Technik und Stellung des Gesamtvorfußes in einer verkürzenden Länge erhaltende oder verlängernde Technik für den 1. Mittelfußknochen durchgeführt werden kann. In der Regel wird diese sehr stabile Durchtrennung des Knochens nur mit einem kleinen Spickdraht fixiert, der nach 4 Wochen entfernt wird, so dass keine Fremdkörper im Knochen verbleiben.

Bei mittleren Fehlstellungen kommen 2 Techniken in Frage:

  • Bei der Scarfosteotomie wird der Knochen Z-förmig durchtrennt und dann das Köpfchen nach lateral verschoben und mit 2 Titanschrauben befestigt.
  • Die Ludlofosteotomie ist eine schräge Durchtrennung des Knochens im proximalen (körpernäheren) Anteil, wobei über die Schraube ohne Verkürzung der distale (körperferne) Knochen wieder in eine anatomische Stellung nach außen gedreht wird. Hier kommen Titanschrauben zu Anwendung, die in den Knochen versenkt werden, so dass sie nicht entfernt werden müssen.

Bei schwersten Fehlstellungen, die bereits zu arthrotischen Veränderungen als auch Instabilitäten der Basis des Mittelfußknochens zum proximalen cuneiforme 1-Knochen geführt haben, besteht die einzige Möglichkeit, die sowohl Fehlstellung als auch die Instabilität oder die Arthrose zu beheben, in einer Versteifung in Kombination einer Achsenkorrektur (Lapidus-Operation). Hierbei wird die Funktion des Vorfußes durch die Versteifung in keiner Weise beeinträchtigt. Vielmehr werden gerade durch die Wiederherstellung der anatomisch korrekten Achsen durch den zusätzlichen Stabilitätsgewinn erhebliche Beschwerden abgestellt.

Weiterhin entscheidend für die kosmetisch schöne Ausrichtung ist sowohl die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse der Sesambeine als auch der 1. Zehe.
Hierbei werden Weichteilraffungen durchgeführt, um die Sesambeine wieder unter das Mittelfußköpfchen zu fixieren. Des Weiteren muss in einzelnen Fällen bei starken Abweichungen der Zehe nach außen ein kleiner Knochenspan entfernt werden, um somit wieder eine völlig gerade Zehe herzustellen.

Alle Patienten werden in einem so genannten Vorfußentlastungsschuh versorgt, von denen es eine große Anzahl entsprechender Modelle gibt. Wir selbst haben eine eigene Weiterentwicklung mit der Firma Albrecht durchgeführt, die im Gegensatz zu allen anderen Schuhen sowohl eine Fußbettung, als auch eine Redressierung der Großzehe und der kleinen Zehe zur Erhaltung der guten postoperativen Stellung beinhaltet.
Des Weiteren ist dieser Entlastungsschuh der einzige, der eine auswechselbare Sohle hat, so dass er nach vier Wochen der Entlastung mit einer weiteren Sohle bei noch geschwollenen Zuständen des Vorfußes ohne eine Entlastungssohle angewendet werden kann.

Arthrose des Großzehengrundgelenkes (Hallux rigidus)
Im Anfangsstadium mit beginnender Einsteifung und Schmerzen bei noch umschriebenem Knorpelschaden sehr gut gelenkerhaltend zu operieren. Hierbei muss leider festgestellt werden, dass die alleinige Keilektomie wie sie häufig propagiert wird überhaupt nicht in Pathologien ausreicht, da die Pathologie einen großen kausalen Zusammenhang zu den Sesambeinen mit kurzen Beugern und der plantaren Kapsel, ist der plantare Release entscheidend, da immer wieder die Beweglichkeit des Gelenkes nicht nur durch die Keilektomie optimal zu erreichen. Als eine der wenigen Zentren international führen wir genauso wie im Knie-, Hüft- und Sprunggelenk eine Knorpelrekonstruktion mit einer AMIC-Prozedur. Hierbei werden eine Hyaluronsäure oder eine Kollagenmatrix mik Stammzellen vom Beckenkamm durch Nadelaspiration mit Jamshidi-Nadel quasi wie ein Rollrasen aufgetragen. Nach einer Einwachsphase von 2-3 Tagen muss mit einem Vorfußentlastungsschuh für 6 Wochen eine intensive Mobilisation durchgeführt werden, die vor allen Dingen auch eigenständig durch den Patienten durchgeführt wird. Seit mittlerweile 3 Jahren wird die Technik angewendet und wir können eindeutig feststellen, dass sie im Vergleich zur reinen Keilektomie signifikant bessere und nachhaltige Ergebnisse erreicht.

Die komplette Arthrose mit völliger Aufbrauchung des Gelenkes kann nur im Sinne einer Arthrodese und einer Versteifungsoperation schmerzfrei gemacht werden. Hierbei ist zu beachten, dass die Versteifung in der Achse der Vorfüße erfolgt, mit einer leichten Dorsalextension, so dass der Patient abrollen und durchschwingen kann. Die Vorstellung, dass die Versteifung zu einer erheblichen Einschränkung der Geh- und Lauffunktion führt ist nicht richtig. Vielen Patienten gelingt es sogar wieder Tennis zu spielen bei einer gut durchgeführten und optimal ausgeheilten Versteifung des Metatarsophalangealgelenkes.

Besondere Indikationen wie Nekrosen vom Metatarsale-Köpfchen (Freyberg-Köhler-Erkrankung) werden mit Versteifungen oder mit Matrixtransplantation a la longue nicht erfolgreich behandelt. Im Anfangsstadium führen wir neuerdings mit Einspritzen von Wachstumfaktoren eine neue konservative Behandlung durch, die in Einzelfällen zur völligen Beschwerdefreiheit geführt hat. Bei Einbruch des Köpfchens durch die Nekrose geht nur eine Rekonstruktion des gesamten Köpfchens. Dieses erfolgt in einer eigenen Technik über eine Knorpel-Knochentransplantation aus dem kaudalen Talus. Damit gelingt es wieder eine entsprechende Gelenkkontur zu erzeugen und somit die Funktion zu verbessern und die Schmerzen zu nehmen.

Hammerzehen, Krallenzehen, Malletzehen
Die Fehlstellung der kleinen Zehen führt in der Regel zu schmerzhaften Ballen, Metatarsalgie, die einen besonderen Leidensdruck erzeugen. Die konservative Behandlung besteht zuerst in Einlagenversorgung und Zehengymnastik zur Wiederherstellung der Mobilität und damit der Elastizität der Beuge- und Strecksehnen der kleinen Zehen.
Hier ist der Patient aufgefordert selbständig regelmäßig zu üben.
Bei persistierenden Schmerzen sollten bei Hammerzehen einfache Operationen, die genau die Pathologie beheben können, durchgeführt werden. Durch große Erfahrung in den Revisionen von Vorfußoperationen zeigt sich bei vielen Operateuren eine gewisse Tendenz immer alle Zehen operativ zu versorgen. Ohne ins Detail zu gehen muss gesagt werden, dass die populären Weil-Osteotomien zur Behebung von Metatarsalgien immer wieder zu Verwachsungen und sog. Floating Toe geführt haben. Nach eigener anfänglicher Euphorie vor 15 Jahren ist dieses Verfahren aus meiner Sicht nur in Einzelfällen geeignet, optimale Ergebnisse zu erreichen. Die Prinzipien der Zehenchirurgie stehen häufig im Bereich der 2. Zehe, die überlang ist. In einer Verkürzung des PIP-Gelenkes und zusätzlicher Arthrodese sowie einem plantarem Release und einem Release der Beuge- und Strecksehnen. Dieses Prinzip sollte algorithmisch für die einzelne Schwere der Pathologie angewandt werden. Bei instabilem 2. Strahl muss die plantare Platte rekonstruiert werden.

Minimalinvasive Vorfußchirurgie
Aus Frankreich und Italien haben sich in den letzten 4 Jahren einzelne Gruppierungen mit der minimalinvasiven Technik, auch bei komplexer und Hallux- und Hammerzehen-Chirurgie, beschäftigt. Dazu wurden entsprechende Instrumente entwickelt. Im Bereich der Hammerzehen wird es bei uns auch durchgeführt um Sehneninbalancen und Verkürzungen der Streck- und Beugesehnen minimalinvasiv über kleinste Stichinzisionen mit kleinen Osteotomien in eine balancierte, schmerzfreie Lage zu bringen. Die minimalinvasive Technik im Bereich der Hallux-Chirurgie erscheint mir nicht optimal, da hier eine absolut präzise Osteotomie mit Verschraubung durchgeführt werden muss, um den mechanischen aber auch statischen, funktionellen Bedingungen des so wichtigen ersten Strahls gerecht zu werden.