Scroll to top

Top

Achillessehne

Konservative Therapie


Die konservative, funktionelle Behandlung wurde von Prof. Thermann an der medizinischen Hochschule entwickelt und mit wissenschaftlichen Untersuchungen seit 1988 belegt. Die entsprechende Indikation und auch die entsprechende Anwendung des Therapieschuhs gewährleisten eine sichere Sehnenheilun, die einer operativen Behandlung nicht nachsteht.

Schematische Dartsellung des Variostabilschuhs

Die Voraussetzungen für eine konservative Behandlung sind aber sehr genau zu analysieren. Zum einen muss es in einer Ultraschalluntersuchung zu einer kompletten Adaptation der Sehnenenden in Plantarflexion kommen.

Sonographische Darstellung einer Achillessehnenruptur in 20° Plantarflexion und Neutralstellung.

Des weiteren muss der Patient auch in der Lage sein, die Behandlung im Schuh für 8 Wochen richtig durchzuführen, da das Aussetzen der Behandlung im Schuh zu einem Therapieversagen führen kann.
Die konservative Behandlung sieht vor, dass dem Patienten nach erfolgter Ruptur und Feststellung der geeigneten Indikation ein Therapieschuh (Variostabil) angelegt wird. Dieser Schuh muss praktisch durchgehend getragen werden. Zur Nachtzeit wird er abgelegt und durch eine Gipsschiene ins Spitzfußstellung ersetzt. Das Besondere an dem Schuh ist eine Absatzerhöhung von 2 cm, die die Adaptation der Sehnenenden gewährleistet. Des weiteren verhindert eine dorsale Plastiklasche, dass die so genannte Dorsalextension, das Hochziehen des Fußes, zu einem Auseinanderweichen der Sehnenenden führen würde. Verstärkungen im seitlichen Bereich des Hochschaftstiefels führen zu einer weiteren Stabilisation. Der Patient kann nach Anlage des Schuhs und nach Schmerzrückgang voll belasten, kann seinen beruflichen Tätigkeiten nachgehen und ist somit schnell wieder integrierbar.
Zur Kontrolle der Heilung sollte nach 4 Wochen eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Sonographische Verlaufskontrolle einer Achillessehnenruptur nach 4 Wochen.

Nach 8 Wochen kann die Behandlung im Schuh, nach erfolgter Ultraschallbehandlung beendet werden, die eine gute, normale Sehnenheilung verifizieren sollte. Im weiteren Programm wird ein Sportprogramm durchgeführt, ein Aufbauprogramm für die Wadenmuskulatur, aber auch für die Propriozeption und Koordination (die dezidierte Nachbehandlung kann in unserem Abschnitt Nachbehandlungen nachgeschaut werden oder über das Internet beim Verfasser angefordert werden).

Achillessehnenchirurgie


Endoskopische Behandlung der Achillessehne


Die minimal invasive Chirurgie in der Behandlung der Achillessehnenrupturen ist in den letzten Jahren durch neue Entwicklungen fast zum Standard geworden. Die Ziele der Minimal Invasiven Chirurgie „MIC“ beinhalten geringere perioperative Schmerzen, kleinere Narben, geringer Blutverlust, schnelle Rehabilitation und eine Reduktion der postoperativen Komplikationen. Der Nachteil der MIC ist die relativ schlechte Einsehbarkeit der sensiblen Strukturen und auch die eingeschränkte Identifikation von Sehnenpathologien verglichen zu der visuellen Kontrolle bei offenen Operationen. Das endoskopisch assistierte chirurgische Vorgehen kombiniert MIC mit Kontrolle durch direkte Visualisation, erfordert jedoch höhere technische Fähigkeiten und Erfahrungen durch den behandelnden Chirurgen. Durch die Bildvergrößerung bei der Arthroskopie kann die endoskopische Prozedur einen sehr guten Überblick über die gesamten Strukturen geben. So ist sogar die Identifikation von subtilen pathologischen oder nicht pathologischen Sehnenstrukturen möglich.

Midportiontendinopathie
Bei der Midportiontendinopathie zeigt sich eine schmerzhafte Verdickung der Achillessehne im mittleren Bereich (Midportionbereich der Achillessehne). Häufig sind Ausdauersportler und Marathonläufer betroffen, jedoch kann dies auch bei Patienten im mittleren Alter zwischen 40 und 50 Jahren als Zeichen degenerativer Veränderungen auftreten. Pathophysiologisch wird eine Degeneration nach heutigem Standard mit einer praktischen Heilstörung definiert. Es kommt ventralseitig der Achillessehne zum Anwachsen von Neogefäßen und folglich von Neonerven, welche die Schmerzhaftigkeit der Veränderung manifestieren. Zusätzlich findet sich noch eine Schwellung des umkleidenden Peritendineum als Zeichen eines Reizzustandes bei akuten Belastungen, was aufgrund der Schwellung eine Art Kompartmentsyndrom verursachen kann. Der operative Ansatz der Behandlung der Midportiontendinopathie besteht in einem endoskopischen Debridement zum einen der eingewachsenen Gefäße und Nerven ventralseitig, als auch des Peritendineums. Des Weiteren werden dem MRT entsprechende degenerative Veränderungen gezielt mit dem Shaver herausgeschnitten.

Die operative Technik:
Es wird ein medialer Zugang am distalen und proximalen Achilllessehnenbereich angelegt und mit einer Moskitoklemme etwas Platz für das Arthroskop geschafft. Unter Sicht werden dann die beschriebenen Strukturen, wie Neogefäße und Neonerven vorsichtig und kleinschrittig entfernt.
Es muss darauf geachtet werden nicht zu stark nach ventral, vor allem nicht durch das Retinakulum zu fräsen, da hier das mediale Gefäß-Nerven-Bündel des Nervus tibialis und die Vena tibialis anterior liegen. Danach erfolgt unter wechselnder Instrumentation ein komplettes Debridement des Peritendineums und das Herausschälen von degenerativen Veränderungen, entsprechend der Kernspintomographie.

Nachbehandlung:
In einfachen Fällen werden nach einem Debridement ohne Schwächung der Sehne sofort Bewegungsübungen gemacht, besonders auch der Beugemuskelkette, um somit die Beweglichkeit des Sprunggelenks und der Achillessehne wieder herzustellen. Aus diesem Grunde sollte für 14 Tage eine Teilbelastung erfolgen, damit durch die Belastung nicht zu starke Schwellungen und Schmerzen verursacht werden. Nach 14 Tagen kann vollbelastet werden. Da die Sehne insgesamt verändert ist, muss eine erneute vollständige Durchbauung der Sehne erfolgen. Dieses ist in etwa zwischen vier und sechs Monaten erfolgt. Falls nicht ein sehr positiver Verlauf vorliegt, sollten Impactsportarten mindestens vier bis sechs Monate vermieden werden. Die Rehabilitation umfasst Aquajogging, Kraulschwimmen, Fahrradfahren und Crosstrainer zum muskulären Aufbau.

Ergebnisse:
Zwischen 2007 und 2012 wurden 138 Fälle mit dieser Technik behandelt und prospektiv nachuntersucht. Es zeigten sich geringe Komplikationen wie Oberflächenwundprobleme, kurzfristige Irritation des Nervus suralis in drei Fällen und ein schmerzhaftes Hämatom. Bei allen Patienten zeigte sich nach der Operation eine Verbesserung. Im Visa-A-Score (Achillessehnenfragebogen) zeigte sich ein konstanter Anstieg der Ergebnisse, bis zu über 90% fast durchgehend guter Ergebnisse nach einem Jahr.

Achillessehnenruptur
Die operative Behandlung der akuten Achillessehnenruptur erfolgt durch eine perkutane Achillessehnennaht.
Hierbei wird durch jeweils zwei winzige Stiche oberhalb und unterhalb des Risses eine sich später wieder auflösende kräftige Naht (PDS-Kordel) in Form eines Rahmens mit einer Spezialnadel gelegt.
Diese so genannte perkutane Nahttechnik wurde von Hr. Dr. H. H. Pässler bereits 1985 entwickelt.
Die Komplikationsrate durch auftretende Wundheilungsstörungen oder Infektionen ist im Gegensatz zum offenen Freilegen der Sehne außerordentlich gering. Sie ist daher auch besonders angezeigt, wenn die Sehnenenden sich bei der Spitzfußstellung unter Ultraschallkontrolle nicht ausreichend annähern.
Auch hier wird im Variostabil gipsfrei nachbehandelt. Der große Vorteil besteht in der frühen Belastbarkeit des Fußes bereits nach 1-2 Wochen sowie die Möglichkeit, den Schuh während der Nacht auszuziehen.
Durch ein frühzeitiges aktives Rehabilitationsprogramm noch im Variostabilschuh ab der 3. Woche ist der Muskelschwund gering und dadurch wird eine Einsteifung des Sprunggelenkes vermieden.

Chronische Ruptur
Die chronische Ruptur wird definiert durch eine massive Degeneration der Achillessehne, mit einer Insuffizienz der Kraftübertragung des Muskels Soleus- Gastrocnemius-Komplexes. Durch die degenerativ geschwächte und verlängerte Sehne kommt es zu einem deutlichen Kraftverlust. Ein Einbeinzehenstand ist meistens nicht möglich. In der Untersuchung zeigt sich eine verlängerte Achillessehne durch eine vermehrte Dorsalextension von 20°. Klinisch zeigt sich eine massive Verdickung. Pathologisch muss man sich vorstellen, dass entsprechend eines geflochtenen Seils, einzelne Strukturen der Achillessehne nach und nach reißen und somit in der Kraftübertragung nicht mehr optimal agieren können. Patienten klagen weniger über Schmerzen als vielmehr über Behinderung und Kraftlosigkeit.

Operative Technik:
Die operative Technik ist ähnlich wie bei der Midportiontendinopathie. Jedoch werden mit dem Shaver degenerative Strukturen ausgiebig ausgeräumt (Abb. 4a). Dieses führt zu einer erheblichen Schwächung, so dass die Sehne entsprechend einer akuten Ruptur mit einer 1,3’er PDS-Kordel gestärkt werden muss. Anschließend werden Wachstumsfaktoren in den Bereich der Degeneration/Resektion eingespritzt und eine Fibrinversiegelung vorgenommen (Abb. 4b+c). Die Nachbehandlung entspricht in großen Teilen der Behandlung der Achillessehnenruptur. Auch hier wird der Fuß in Plantarflexion in einem Schuh zur Protektion gegen Überbelastung der Sehne stabilisiert. Leichte Bewegungen aus dem Schuh heraus, wie auch schon bei der akuten Ruptur sollten zwingend durchgeführt werden, um somit ein Verkleben der Narbe im anterioren oder dorsalen Bereich zu vermeiden. Der Belastungsaufbau beginnt über einen Zeitraum von vier bis sechs Monaten mit Fahrradfahren, Aquajogging und Kraulschwimmen sowie zusätzlich Kraftübungen zur Stärkung des Gastrocnemius Soleus Komplexes.

Defekt- und Infektsituation nach Achilessehnenruptur
Defekt- und Infektsituationen nach Achillessehnenrupturen und Rerupturen, entstehen nach nicht erfolgreicher Achillessehnenchirurgie oder Infekten mit Resektion der Achillessehne. Hier stellt sich die Frage eines kompletten Sehnenersatzes. Bislang kamen Sehnen-Transfers wie VY-Plastiken, Flexor halluzis longus- und Peroneus brevis Plastiken zur Anwendung. Diese erfordern eine aufwendige, traumatische, offene Operation. Das Hauptproblem der Revisionschirurgie sind massivste Weichteilprobleme, die bei Infekten teilweise nicht beherrschbar sind, so dass die offene Chirurgie fast immer mit einer Lappendeckung einhergehen muss. Um dieses zu vermeiden, wurde durch uns erstmals der endoskopische freie Sehnentransfer mit der Semitendinosussehne eingeführt. Dabei wird die Achillessehne durch den Sehnentransfer wieder stabil in eine funktionale Situation gebracht. Des Weiteren wird durch die minimal invasive Technik eine aufwendige Rekonstruktion der Weichteile durch plastische Chirurgie vermieden (Abb. 5).

Chirurgische Technik:
Die Entnahme der Semitendinosussehne in Bauchlage ist aufgrund der Oberflächenlage sehr gut zugänglich. Sie wird nach proximal und distal gestrippt und anschließend werden die Sehnenenden mittels Krakow-Nähten stabilisiert. Beim Debridement der Narben und Sehnenplatten wird vor allem auf die Mobilisation des proximalen und des distalen Anteils der Sehnenstümpfe besonderen Wert gelegt (Abb. 5). Dies ist wichtig damit die Sehne wieder aproximieren kann und die Muskulatur in der Bewegung und im Gleiten die Kraft auf den Calcaneus übertragen kann. Die Semi-T-Sehne wird durch den Stumpf, wenn dieser noch vorhanden ist, distal über vier Inzisionen gezogen: proximal, medial-lateral und distal medial-lateral. Falls kein Stumpf mehr vorhanden sein sollte, wird sie transcalcanear eingezogen, jedoch entsprechend der Insertion der normalen Achillessehne. Die Sehne wird dann nach proximal durchgezogen, gekreuzt und dann in Krakow-Technik in Spannung und Plantarflexion fixiert. Zur Sicherung der Sehne und zur Durchführung eines Stressbypass wird wie bei der akuten Versorgung eine PDS-Kordel in beschriebener Technik durchgezogen, so dass eine primäre Stabilität besteht (Abb. 6).
Im Falle einer Infektion wird anfänglich ein Debridement durchgeführt sowie eine ausführliche Spülung. Danach werden Antibiotikaschwämme eingelegt. Eine zweite Operation zur Sehnenrekonstruktion wird dann entsprechend dem weiteren Verlauf und dem Abklingen der Entzündung nach zwei bis vier Wochen durchgeführt.

Nachbehandlung:
Der Patient erhält einen Vario Stabil Schuh und kann aus dem Schuh heraus leichte Plantarflexionsübungen durchführen. Der Schuh sollte für 6 Wochen getragen werden. Es werden hier primär intraoperativ, nach 14 Tagen und nach vier Wochen nochmals Wachstumsfaktoren zur Beschleunigung des Heilvorganges eingespritzt. Der Belastungsaufbau erfolgt mit Fahrradfahren und Aquajogging.