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Sprunggelenke

Arthroskopie der Sprunggelenke,
Spezielle Fußchirurgie


Die Arthroskopie des Sprunggelenkes ist eigentlich von Seiten der Technik seit 30 Jahren bekannt. Aufgrund der Enge dieses Gelenkes und der technischen Anforderungen wird sie nur von Spezialisten erschöpfend und ausreichend durchgeführt. Aufgrund von Erfahrungen seit 25 Jahren, mit fast 100 Sprunggelenksarthroskopien/Jahr, mit international die meisten Erfahrungen in der arthroskopischen Rekonstruktion von Knorpelschäden gehört unser Zentrum zu den Führenden weltweit. Die Pathologien im Bereich des Sprunggelenkes zeigen mit großer Mehrheit unserer Fälle sogenannte osteochondrale Läsionen, umschriebene Knorpelschäden, die sowohl meistens am medialen, aber auch überall im Bereich des Gelenkes auftreten können. Diese werden entweder mit einer AMIC-Prozedur (Einbringen einer Matrix mit Stammzellen vom Beckenkamm und Wachstumsfaktoren) oder mit Chondrozytentransplantation bei jüngeren Menschen mit einer hohen Erfolgsquote über 90% in den 5 Jahresergebnissen rekonstruiert. Aufgrund der Erfahrung mit der AMIC-Matrix-Transplantation werden in unserem Zentrum auch Revisionen und größere Defekte durchgeführt. Als einer der ersten wurde die Rekonstruktion von Defekten im Bereich des Tibiaplafond oder kombinierte Defekte in Form von „Kissing lesions“ von Talus und Tibiaplafond erstmalig endoskopisch therapiert.
Die Behandlung setzt eine Teilbelastung zwischen 8-10 Wochen voraus. Hierbei muss das Sprunggelenk kontinuierlich bewegt werden, selbständig oder mit einer CPM-Maschine (Continous Passive Motion). Zusätzlich werden zur Unterstützung des Heilvorgangs in Abständen von 2-4 Wochen Wachstumsfaktoren (ACP) gespritzt.

Die weiteren Indikationen sind sog. posttraumatischen Arthrofibrosen, häufig auch Gewebeeinsteifungen nach Brüchen, Entfernung von anterioren Verknöcherungen – bei Leistungssportlern wie Basketballer, Volleyballer zusätzlich auch Erkrankungen der Synovia.

Mithilfe der arthroskopischen Technik ist die Arthrodese (Versteifung) des oberen Sprunggelenkes mittels endoskopischem Gelenkdebridement und perkutaner Verschraubung möglich. Bei Indikation zur Gelenkversteifung ist in 80% der Fälle diese mit endoskopischem Debridement und perkutaner Schraubentechnik in unserem Zentrum (4 kleine Stichinzisionen) möglich. Der Vorteil ist eine sehr geringe Morbidität. Geringes Infektrisiko und sehr schnelle Einheilung der knöchernen Versteifung. Nur in Fällen eines großen Defektes im Bereich des Talus oder Tibiaplafonds wird eine offene Technik mit Verschraubung und Verplattung durchgeführt.

Oberes Sprunggelenk

Arthroskopisches Debridement / Lavage

Narbenbildungen nach Sprunggelenksbrüchen oder Bandrissen, aber auch nach einfachen Sprunggelenksverrenkungen können zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk führen.
Besonders im Gelenk zwischen Außenknöchel und Sprungbein aber auch zwischen Innenknöchel und Sprungbein führen diese Narbenstränge zu einem Engpasssyndrom ( Impingement).
Durch einen arthroskopischen Eingriff können diese Narben mit feinen rotierenden Messern und Beißzangen problemlos entfernt werden, ohne das Sprunggelenk durch einen großen Schnitt zu eröffnen. Kleine Knorpelschäden können in der gleichen Operation mit behoben werden.
Dies bedeutet eine deutlich verkürzte Rehabilitationszeit mit frühzeitiger Wiederaufnahme der beruflichen und sportlichen Aktivitäten und verhindert eine Arthrosebildung durch Bewegungseinschränkung.

Bei vielen Sportlern kommt es im Laufe der Jahr(zehnte) zu knöchernen Ausziehungen im Bereich der Unterschenkelknochenvorderkante, welche das Hochziehen (Dorsalextension) des Fußes schmerzhaft behindert (z.B. Treppensteigen, Bergauflaufen.) Medizinisch spricht man von einem "anterioren Impingement". Mittels kleiner Kugelfräsen können diese Knochenvorsprünge arthroskopisch entfernt werden und damit die alte schmerzfreie Beweglichkeit im Sprunggelenk wiederhergestellt werden.

Mikrofrakturierung

Umschriebene Knorpelschäden treten im Sprunggelenk als Folge von Unfällen (z.B. Brüchen, Bänderrissen) oder aber auch auf Grund von Durchblutungsstörungen (Osteochondrosis dissecans) des Knorpels auf.

Eine umschriebene Knorpelzerstörung führt unbehandelt zu einer Ausweitung, die in eine vollständige Arthrose des Sprunggelenks übergeht. Wie schon bei der Arthrosebehandlung des Kniegelenks beschrieben, können auch im Sprunggelenk mit Hilfe einer spitz zulaufenden Ahle kleine Löcher (vergleichbar einem Schachbrettmuster) in den Knochen unter der fehlenden Knorpelschicht eingebracht werden.
In der Folge kommt es zu einer Blutung aus dem Knochen. Blutstammzellen haften an der Stelle der Mikrofrakturierung an (Superclot). Unter Entlastung des oberen Sprunggelenks (8 Wochen) und Bewegung mittels Motorschiene (CPM= continous passive motion) differenzieren sich diese Blutstammzellen nach einigen Monaten zu Faserknorpel und füllen dadurch den Knorpeldefekt auf. Dies ermöglicht dem Patienten Schmerzfreiheit bei normaler Belastbarkeit.

In einer prospektiven Studie konnten wir in 5 Jahresuntersuchungen feststellen, dass die Methode in 90% zu guten und sehr guten Ergebnissen führt (Literatur). Der Knorpelschaden sollte jedoch nicht größer sein als 1 x 1 cm.

Knorpel-Knochen Transplantation

Eine Knorpel-Knochen Transplantation des oberen Sprunggelenkes kommt konzeptionell zur Anwendung, wenn mit einer Mikrofrakturierung kein Erfolg erzielt werden konnte oder wenn sich zudem unter dem Knorpel Zysten gebildet haben sollte.

Prinzipiell besteht die Indikation zur Knorpel-Knochen Transplantation auch bei primären Zuständen mit Knorpelläsionen und cystischem Untergrund.

Der Nachteil der Knorpel-Knochen Transplantation besteht darin, dass die Transplantate aus einem gesunden Kniegelenk entnommen werden müssen. Dies bedingt das Risiko von schmerzhaften Veränderungen im Bereich der Entnahmestelle des Kniegelenks. Unsere Philosophie ist daher extreme Zurückhaltung mit der Entnahme von Knorpel-Knochen Transplantaten für das Sprunggelenk aus dem Knie.
Insgesamt besteht in der wissenschaftlichen Auswertung immer noch das große Problem darin, dass wir keine Langzeituntersuchungen von mehr als 2 Jahren über symptomatische Beschwerden im Bereich des Kniegelenkes haben.

Wir sehen gerade aufgrund unserer Knorpelzell- und Matrixtransplantation nur noch in Einzelfällen eine Indikation, da die Nachteile überwiegen!

Chondrozytentransplantation

Die Chondrozytentransplantation wurde durch ein schwedisches Forscherteam entwickelt.
Aus einem nicht belasteten Areal des Gelenkes wird bei einer Arthroskopie ein kleines Stück Knorpel entnommen. Anschließend wird es mit einem Spezialverfahren von seinen Fasern befreit und die nun frei gewordenen Knorpelzellen sozusagen im Reagenzglas durch Züchtung vermehrt. Etwa nach drei bis sechs Wochen wird in einem offenen Verfahren der Knorpeldefekt zunächst mit einer Knochenhaut übernäht. In die daraus resultierende Tasche werden die gezüchteten Knorpelzellen injiziert. Im Verlaufe von einigen Monaten entsteht hieraus ein neuer Knorpel, der weitgehend dem natürlichen Knorpel entspricht.
Erst wenige Zentren der Welt haben Erfahrungen mit dieser Methode am Sprunggelenk.

Die autologe Chondrozytentransplantation mit einem Periostlappen so wie sie im Knie angewendet wurde, hat auf Grund der anatomischen Gegebenheiten im Sprunggelenk keinen Erfolg gehabt. Der Knorpel des Sprungbeins (Talus) ist so dünn, dass ein Periostlappen nicht aufgenäht werden kann.
Deshalb verfolgen wir als eine der ersten Kliniken überhaupt die Anwendung von matrixinduzierten Chondrozytentransplantationen. Man kann sich diese Technik in etwa so vorstellen, dass Chondrozyten in einer Art Teppich (Matrix) aufbereitet werden. Dieser Teppich kann dann in den Defekt des Sprungbeins gelegt werden.
Seit dem Jahr 2000 wird diese Methode von uns angewendet und bislang zeigen sich nur gute bis sehr gute Ergebnisse.
Es muss jedoch nüchtern bemerkt werden, dass wir uns noch in der Entwicklungsphase befinden, in der aber schon jetzt zu erkennen ist, dass hier gerade bei Knorpelschäden des Sprunggelenkes und / oder anderer Gelenken, ein hohes Potenzial für deutliche therapeutische Verbesserungen liegt.
Seit 2007 können wir auch (als erste Klinik weltweit) am oberen Sprunggelenk Knorpelzelltransplantationen rein arthroskopisch durchführen. Mit den Codon®-Sphäroiden werden die Knorpelzellen mit einer Pipette "ausgesät". Da auch diese sehr &&.Methode in der klinischen Überprüfung ist, beschränken wir sie zum jetzigen Zeitpunkt auf sehr junge Patienten und Leistungssportler.

AMIC Prozedur

Die Mikrofrakturierung als auch konkurrierende Verfahren stoßen an Grenzen je nach Größe und Lokalisation des Defektes.
In den letzten Jahren haben Matrix-Transplantationen in den Defektbereich zunehmende Aufmerksamkeit erhalten, besonders da sie nicht mehr zwingend – wie noch bei Vorgängern - mit autologen Chondrozyten imprägniert werden müssen. Die Anwendung einer AMIC-Prozedur bei mehr als 300 Patienten in den letzten 5 Jahren zeigt konsistente Therapieerfolge. Aufgrund der „Defektversiegelung“ durch eine Matrix stellte sich die Frage, ob nicht auch die Indikation für die Knorpelrekonstruktion an Fuß- und Sprunggelenk erweitert werden kann.
Die eigene Technik der AMIC-Prozedur sieht ein komplettes arthroskopisches Debridement vor. Danach werden Mikrofrakturierungen durchgeführt, Zysten ausgeräumt und mit konditioniertem Knochenmarkaspirat aufgefüllt. Im Anschluß wird die Matrix mit Wachstumsfakturen imprägniert, redundant aufgetragen und mit Fibrinversiegelung versehen. Ein passgenaues Ausschneiden der Matrix ist nicht notwendig. Aus unseren Erfahrungen entfernen sich redundante, überlappende Anteile nach einer kurzen Einheilungsphase von 3-4 Tagen durch Bewegung.
Ferner wurden regelhaft additive Biosupplemente wie „konditioniertes Bone marrowed aspirate“ oder „Thrombozytenassoziiertes Plateled rich Plasma“ in der Fraktion mit geringen Leukozytenanteilen (z. B. ACP) angewendet.Anfänglich stand die Erweiterung der Indikationen im Sinne der Rekonstruktion von größeren Defekten am Talus im Fokus. Nachdem diese sehr vielversprechend verliefen, wurde die AMIC-Prozedur auf Tibiaplafond-Läsionen erweitert.
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Unteres Sprunggelenk

Durch die Entwicklung eines eigenen Instrumentariums in der Arthroskopie der kleineren Gelenke mit neuen arthroskopischen Operationstechniken konnten erhebliche Fortschritte erzielt werden.
Die häufigste Anwendung für die Arthroskopie des unteren Sprunggelenks sind meist Folgezustände nach Verletzungen des Sprungbeins oder des Fersenbeins, die übersehen wurden und dann zu Gelenkeinsteifungen und Schmerzen führen. Gerade bei sehr steifen unteren Sprunggelenken kann mittels der Entfernung von Narben und Verwachsungen durch Debridement und mittels Knorpelstimulation durch Mikrofrakturierung eine deutliche Verbesserung hinsichtlich der Beweglichkeit und der Schmerzen erzielt werden. Dadurch kann eine Versteifung hinausgezögert bzw. vermieden werden.

Eine weitere Anwendung betrifft das so genannte Sinus Tarsi Syndrom. Dieses zeigt vor allem nach Verletzungen wie Umknicktraumen oder Sprunggelenksbrüchen schmerzhafte Zustände im Bereich des unteren Sprunggelenks. Normalerweise können wir mit Kernspin, Röntgen und CT keine pathologischen Veränderungen feststellen. In der Arthroskopie des unteren Sprunggelenks finden wir Einrisse der Bänder des unteren Sprunggelenks, Kapseleinrisse und leichte Knorpelveränderungen. Durch einen operativen Eingriff können wir somit den häufig sehr langen Leidensweg der Patienten beenden.

Die arthroskopischen, bzw. die arthroskopisch assistierten Eingriffe am unteren Sprunggelenk werden nur von wenigen Spezialisten ausgeführt.
Folgende Operationen werden arthroskopisch durchgeführt:
- Arthroskopisches Debridement / Lavage
- Resektion Sinus tarsi (Sinus tarsi Syndrom)
- Posteriores Impingement (Os trigonum Syndrom)
- Mikrofrakturierung mit Chondrogide
- Arthroskopisch assistierte Versteifung des unteren Sprunggelenkes